Amasra maden katliamında bilirkişi ön raporu: Kaza önlenebilirdi

Türkiye Taşkömürü Kurumu (TTK) Amasra Müessesinde 14 Ekim'de meydana gelen girzu patlaması sonucunda 41 maden işçisi öldü, 11 maden işçisi ise yaralandı. Yaşanan maden katliamına ilişkin bilirkişi ön raporu hazırlandı. Hazırlanan raporda, katliamın önlenebileceği yer aldı.

Maden, jeoloji, jeofizik, elektrik ve makine mühendisleriyle iş güvenliği uzmanından oluşan 7 kişilik bilirkişi heyetinin hazırladığı 28 sayfalık ön inceleme raporu, Amasra Cumhuriyet Başsavcılığına gönderildi.

Raporda, 41 işçinin hayatını kaybettiği, 11 kişinin yaralandığı olaya ilişkin, "İş kazası, -320 Kalın Damar Tavan Yolu'ndaki patlatma çalışması kaynaklı olarak meydana gelmiş, grizu ve kömür tozu patlamasını içeren bir patlamadır" ifadesi kullanıldı.

HAVALANDIRMA

Raporda "Havalandırma" başlığı altında şu değerlendirmelerde bulunuldu: "TTK'ye bağlı ATİM'de (Amasra Taşkömürü İşletme Müessesesi) maden havalandırmasının iyileştirilmesine dair hayata geçmeyen yatırım ve iyileştirme projeleri, kazanın meydana gelmesinde önemli rol oynamıştır. Yetersiz ve etkisiz havalandırma sistemi olayın meydana gelmesindeki en temel unsurdur. Ocak içinde yeterli miktarda ve hızda hava dolaşımı sağlanamamış, bu nedenle yanıcı, patlayıcı gazları ve tozları insanların çalıştığı ve bulundukları yerlerde seyreltme ve hızla ortamdan uzaklaştırma görevi yerine getirilememiştir. Merkezi gaz izleme sisteminden alınan veriler incelendiğinde metan seviyelerinin müteakip defalar uzun süre boyunca yüzde 1,50 ve yüzde 2'nin üstünde kaldığı, neredeyse rutin olarak yüzde 1,50'yi, düzenli olarak da yüzde 2'yi aştığı için potansiyel patlayıcı metan seviyeleri oluşmuştur. Teknik olarak metan gazının alt patlama limiti olan yüzde 5'i geçtiği durumlar da yaşanmıştır ancak tertip defterler incelendiğinde ikaz ve alarm seviyelerinde maden ocağının kısmen dahi olsa boşaltılması yönünde bir önlem alındığı ve üretim miktarlarında bir azalma olduğu görülmemiştir. Havalandırma sistemi yeterli ve etkili olsaydı olayın meydana gelmesi önlenirdi."

METAN DRENAJI

"Metan Drenajı" başlığında da "TTK'ye bağlı ocaklarda metan drenajı uygulaması yapılmamaktadır. Bu durum yaşanan kazanın, yetersiz ve etkisiz havalandırma ile birlikte temel nedenlerinden biridir. Metan drenajı uygulaması hayata geçirilmiş olsaydı meydana gelen kaza olayı önlenebilirdi" ifadelerine yer verildi.

Rapordaki "Kömür Tozu Mücadelesi" başlığında ise "-320 Kalın Damar galerisinde meydana gelen grizu patlamasının kömür tozu patlaması ile ocağa yayılması, yaşanan kazanın boyutlarının ve etki mesafesinin artmasına sebebiyet vermiştir. İşletmede kömür tozu ile mücadele konusunda hazırlanan yönergenin bulunmuş olması, işletme yetkililerinin de riskin farkındalığına işaret etmektedir ancak grizu patlamasının kömür tozu patlamasına eşlik etmiş olması, yapılan tozla mücadele çalışmasının yetersiz olduğunu göstermektedir. Tozla mücadele etkin yapılsaydı meydana gelen kazanın etkisi daha az olabilirdi" değerlendirmesi yapıldı.

Raporda "denetleme mekanizmasının gereken etkinliği sağlayamadığının net görüldüğü, bunun da kazanın meydana gelmesinde etkisi olduğu" kaydedildi.

DENETLEME

Raporun "Denetleme" başlığında şunlar kaydedildi: "Yeraltı taş kömürü madenciliği 'çok tehlikeli işler' sınıfında olduğu için gerek Enerji ve Tabii Kaynaklar Bakanlığı Maden ve Petrol İşleri Genel Müdürlüğü Ruhsat Denetleme Dairesi Başkanlığı tarafından gerekse de Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı Rehberlik ve Teftiş Başkanlığı tarafından rutin denetimlere tabi tutulmaktadır. Maden işletmesinde gerçekleştirilen denetim faaliyetleri sonucunda hazırlanan raporlarda havalandırma, metan drenajı, kömür tozu ile mücadele ve benzeri konularda tespit veya iyileştirmeye yönelik bir talep, öneri ya da yaptırım uygulanmamıştır. Denetleme mekanizmasının gereken etkinliği sağlayamadığı görülmekte olup, kazanın meydana gelmesinde etkisi vardır."

PERSONEL SAYISI

Raporda "Teknik Personel Sayısındaki Eksiklik" başlığı altında "Yeraltının zor şartları ve kompleks jeolojik yapısından dolayı, maden ocağında etkin bir denetlemenin sağlanması çok önemlidir. İşletmede P2 vardiyası (08.00-16.00) dışındaki vardiyalarda bulunan mühendisler genelde vardiya mühendisleridir. Müessesedeki toplam vardiya mühendisi sayısı 4'tür. Kazanın meydana geldiği P2'de görevli tek vardiya mühendisi R.O'dur. Kendisi, yer üstündeki rutin işlerini tamamlayıp, saat 17.50'de yer altına girip, üretim yerine giderken -300 kotunda kazanın meydana geldiği anlaşılmaktadır. İşletmede, yer altındaki farklı kartiye (birkaç üretim ünitesinden oluşan ocak) ve birimlerde yapılan tüm teknik işleri tek bir vardiya mühendisi ile denetlemenin ve yönetmenin yetersiz kalacağı aşikardır. Bu kusur, kazanın meydana gelmesinde etkendir" değerlendirmesinde bulunuldu.

İŞ GÜVENLİĞİ

Raporun "İş Güvenliği Eğitimleri ve Acil Durumlara Yönelik Tatbikatlar" başlığında ise şunlar belirtildi:

"Yeraltı maden işletmesinde olası bir acil durumda yeraltı çalışanlarının yer yüzüne ulaşabilmesinin en önemli destekçisi, Oksijenli Ferdi Kurtarıcı (OFK) maskeleridir. ATİM'de (Amasra Taşkömürü İşletme Müessesesi) meydana gelen olayda, yer altı maden işçilerinin OFK maskelerini kullanmakta yetersiz olduklarını belirttikleri görülmüştür. Gerek kazadan kurtulan işçi B.S'nin anlattıklarında gerekse de diğer işçi tanık ifadelerinde acil durum tatbikatlarında yetersizlikler olduğu beyan edilmektedir (19.10.2022 tarihli savcılık ifadesi). İş güvenliği eğitimleri ve tatbikatlar konusunda görülen eksiklikler, kaza sırası ve sonrasında meydana gelen hataların kaynağını oluşturmaktadır."

Öte yandan, bilirkişi ön raporunda kusur atfedilen sorumlu kişilerle ilgili değerlendirme ve tespitler de yer aldı. (MA)