Prof. Yenimahalleli: Şehir hastaneleri kamulaştırılmalı

Derya OKATAN

ARTI GERÇEK- Ankara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi’nden Prof. Dr. Gülbiye Yenimahalleli Yaşar, koronavirüs salgını sürecinde uygulanan sağlık politikalarına dair Artı Gerçek’in sorularını yanıtladı.

"Dünyadaki sosyoekonomik eşitsizliklerin bir uzantısı olarak sağlıkta da ciddi eşitsizlikler ortaya çıktı. Bu eşitsizlikler sadece ne kadar yaşayacağınızı belirlemekle kalmayıp, aynı zamanda nasıl bir hastalık yükü ile yaşadığınızı da belirler" diyen Yaşar’ın sorularımıza verdiği yanıtlar şöyle:

-Covid-19 salgını tüm dünyada sağlık politikalarını da tartışmaya açtı. Ülkelere göre farklı uygulamalar olmakla birlikte neoliberalizm koşullarında bu salgınla mücadeleyi nasıl buluyorsunuz?

Neoliberal politikalar tüm dünyada en temel insan hakları arasında yer alan sağlık hakkını yerle bir ederek sağlık alanını büyük oranda piyasaya, kamu eliyle yürütüldüğü durumlarda ise piyasanın kurallarına bıraktı. On yıllardır süregiden bu durum sadece sağlık alanı ile de ilişkili değil elbette. Emek sermaye arasındaki dengenin emek aleyhine bozulması ile birlikte geniş halk kesimlerinin çalışma ve yaşama koşulları ağırlaştı, ortaya sürdürülemez sosyoekonomik eşitsizlikler çıktı. Bu eşitsizlik koşullarında salgına yakalanan kitleler şimdi de yaşama hakkını koruyabilme derdine düştü.

Dünyadaki sosyoekonomik eşitsizliklerin bir uzantısı olarak sağlıkta da ciddi eşitsizlikler ortaya çıktı. Bu eşitsizlikler sadece ne kadar yaşayacağınızı belirlemekle kalmayıp, aynı zamanda nasıl bir hastalık yükü ile yaşadığınızı da belirler. Örneğin bugün Sierra Leone’de doğan bir çocuğun sadece 50 yaşına kadar yaşaması beklenirken, Japonya’da doğan bir çocuğun 84 yaşına kadar yaşaması beklenmektedir. Hastalık yükü de düşük gelirli ülkelerde ve gelişmiş ülkelerin düşük gelirli bireylerinde daha fazladır. Bu durum hiç kuşkusuz hem hastalığa yakalanma hem de tedaviye yanıt verme direncini doğrudan etkilemektedir. Bu bağlamda ABD’de Latin Amerika kökenli göçmenler, siyah Amerikalılar ve yoksulların salgından ölme olasılığının birkaç kat daha fazla olması hiç de şaşırtıcı değildir. Bu çerçevede bakıldığında, "salgının zengin yoksul ayrımı gözetmediği", yani sınıfsal bir eşitsizlik yaratmadığı iddiası tümüyle bir yanılsamadır. Çünkü yeterli geliri olan bireylerin kendilerini izole etme şansları bulunmaktadır, üstelik hastalığa yakalanma durumlarında bile tedavi başarıları daha yüksektir.

Salgınla mücadelenin sağlık politikaları ile ilişkili bölümüne bakıldığında en kritik konunun hiç kuşkusuz salgının yayılmasını önleme politikalarıdır. Bu politikalardaki başarı için güçlü temel sağlık hizmetlerine sahip olmak gerekir. Güçlü bir temel sağlık hizmetleri sistemi bireylerin sağlığını korumakla yetinmeyip daha da geliştirdiği gibi, birçok vakayı daha belirti vermeden tespit edip tedavi etme olanağını da sunar. Neoliberal sağlık politikaları toplumsal karakteri nedeniyle sermaye birikimine konu edilemeyen koruyucu hekimlik yaklaşımından ve temel sağlık hizmetlerinin öneminden o kadar uzaklaştı ki, birçok ülke, özellikle en çok vakaya sahip ABD, İspanya, İtalya, Fransa ve İngiltere salgını başlangıçta ciddiye bile almadı. Bu ciddiyetsizlikte, temel sağlık hizmetleri sunumunun bile 1980’li yıllardan itibaren yarı piyasalaştırılmış bir yapıya bürünmüş olmasının etkisinin bulunduğu da söylenebilir.

‘SAĞLIK HİZMETLERİ HARCAMALARI AZALDI’

Temel sağlık hizmetlerinin gereken önemi göremediğini bu alana yapılan harcamalardan da izlemek mümkündür. OECD verilerine bakıldığında, toplam sağlık harcamalarının yalnızca sekizde biri oranında kaynak ayrılan temel sağlık hizmetlerine yapılan reel harcamanın 2013-2017 döneminde % 2,1 oranında azaldığı görülmektedir. Bu azalma temel sağlık hizmetleri başarısını da doğrudan etkilemektedir. Salgın öncesine ait veriler OECD ülkelerindeki bireylerin daha iyi korunabilmesi durumunda 3 milyon erken ölümün önüne geçmenin mümkün olabileceğini göstermektedir.

OECD ülkelerinde yetişkinlerin üçte birinde iki veya daha fazla kronik hastalık bulunduğu ve toplam ölümlerin üçte birinin kronik hastalıkların tetiklediği kalp ve damar hastalıklarından kaynaklandığı dikkate alındığında, güçlü bir temel sağlık hizmetleri sisteminin kronik hastalıkların kontrol altında tutulması için de ne kadar elzem olduğunu göstermektedir. Kronik hastalık yükü, diğer bir anlatımla eşlik eden diğer hastalıkların Covid-19 salgınına yakalanan bireylerdeki tedavi başarısını doğrudan etkilediğine ilişkin veriler sürekli paylaşılmaktadır.

‘HİJYEN, İZOLASYON VE TEST ÜÇGENİNDE ÖNEMLİ SORUNLAR VAR’

-Türkiye’de iktidarın salgınla mücadele politikalarını nasıl buluyorsunuz?

Eğer ilk vaka açıklandığı gibi 11 Mart 2020 tarihine aitse, Türkiye’nin salgına göreli olarak geç yakalandığı söylenebilir. Bu durum Türkiye’ye birçok açıdan avantaj sağlamaktadır. Ancak Türkiye’nin bu avantajları etkili bir biçimde kullanıp kullanmadığı yönünde ciddi kaygılar bulunmaktadır.

Hijyen, izolasyon ve test üçgeninde yapılabilecek değerlendirmeler bakımından önemli sorunlar yaşandığı söylenebilir. Vakaların kişi, yer, zaman gibi epidemiyolojik özelliklerinin paylaşılmaması ise bilimsel bir değerlendirme yapmayı engellemektedir. Geriye yalnızca, basında yer alan ve sürekli tekrarlanan gecikmiş önlemlere ilişkin olası sonuçların tartışılması kalmaktadır.

Bu nedenlerle bu değerlendirmenin teknik yanını yapmayı halk sağlığı uzmanları ile epidemiyologlara bırakmanın doğru olacağını belirtmek isterim. Gelir güvencesine ilişkin önlemlere yönelik politikalara da izleyen sorularda yer verileceği için burada tekrara düşmemek adına değinmeyeceğim.

‘EKONOMİK MALİYETTEN SÖZ EDİLEMEZ’

-Cumhurbaşkanlığı Sözcüsü İbrahim Kalın, uzun soluklu bir karantinanın ekonomiye maliyetinin ağır olacağını söyledi. Bu yaklaşımı nasıl değerlendiriyorsunuz?

Karantina konusunda genel olarak üç stratejinin söz konusu olduğunu görüyoruz. "Sürü bağışıklığı" adı verilen ve normal hayat akışının sürdürülmesine dayanan stratejinin ağır bir bedel doğuracağı bu stratejiyi benimseyen İngiltere’de hızla fark edilip hemen terk edildi. Benzer bir stratejiyi izleyen İsveç’te de komşularına oranla 17 kat daha fazla vaka görülmesi hükümete yönelik eleştirilere neden oldu. İkinci olarak sürü bağışıklığı stratejisinin tam tersi bir strateji olarak da "tam karantina" uygulamasının varlığını görüyoruz. Çin’in Wuhan kentinde uygulanan tam karantinanın % 89 oranında koruyuculuk sağladığı basına yansıdı. Ancak kapitalist dünya tam karantina stratejisine ekonomik kaygılar nedeniyle pek yanaşmadı. Bu nedenle üçüncü strateji olarak Türkiye’de de benimsenen "kısmi karantina" uygulaması söz konusu oldu. Bu kapsamda eğitim, eğlence, turizm gibi toplumsal etkileşimi ağır basan faaliyetlerin durdurulması, eğitim ve kamu hizmet alanları başta olmak üzere bazı hizmet üretim alanlarının evden çalışma yolu ile yürütülmesi, emek süreci dışında olan 20 yaş altı ve 65 yaş üstü nüfusa tam karantina uygulaması, 10 Nisan’dan itibaren ise sadece hafta sonları ve resmi tatil günlerine denk gelen dönemler için tam karantina uygulaması benimsendi. Bu uygulama ile hem ekonomik faaliyetlerin önemli oranda sürdürülerek yaşanacak kayıpların önüne geçilmesi hem de salgının yayılma hızını belli ölçülerde tutarak sağlık sistemi kapasitesinin yetersiz kalmasını önlemek amaçlandı.

Ancak belli gruplar ve belli dönemler dışında büyük oranda gönüllü izolasyona dayanan bu uygulamanın da ekonomiye ciddi maliyetinin olduğu yönünde araştırmalar yayımlanmaya başlandı. Her şeyden önce söz konusu olan insan sağlığı ve insan yaşamı olduğunda herhangi bir ekonomik hesap veya maliyetten söz etmenin anlamsız olduğunu vurgulamak gerekir. Ayrıca birçok iktisatçının tam karantinanın ekonomi için de etkili bir araç olduğu görüşünü paylaştığı görülmektedir. Hatta bazı araştırmalar kısmi karantinada maliyetin daha ağır olduğu yönünde verilere de sahiptir. Basına yansıyan "Koç Üniversitesi ve University of Maryland öğretim üyelerinin ortaklaşa yürüttüğü araştırmaya göre şu andaki uygulamaya benzer kısmi bir karantina uygulaması ile GSYH yüzde 17 azalmaktadır. Ancak toplam vaka sayısı 70 bin iken tam karantina uygulandığında 42 günlük bir sürede salgın kontrol altına alınabiliyor ve GSYH’deki düşüş yüzde 7,8 ile sınırlı kalıyor… tam karantina uygulamasında gecikme olan her gün GSYH üzerinde yaklaşık yüzde 0,4 ilave kayıp doğuruyor. Sadece bir günlük gecikme olduğunda vaka sayısı 10.000’den fazla artıyor".

Tam karantina uygulamasının benimsenmemesinde ısrar edilmesi durumunda ise sağlıklı ve güvenli bir ortamda çalışmak önem kazanıyor. Bu bakımdan salgın koşullarında çalışmak zorunda olan emeğin, işe gidiş ve gelişleri dahil olmak üzere sağlıklı ve güvenli bir ortamda çalışmaları için gerekli önlemlerin alınmasına azami ölçüde önem verilmesi gerekiyor. Bunun sağlanamadığı durumlarda ise "çalışmaktan kaçınma haklarının" yasal dayanaklarının bulunduğunun hatırlatılması önem kazanıyor.

‘ŞEHİR HASTANELERİNİN KAMULAŞTIRILMASI GÜNDEME ALINMALI’

-Türkiye’de en çok tartışılan konulardan birisi de şehir hastaneleri. Şimdi yeni bir şehir hastanesi daha açılıyor ve iktidar partisi yetkilileri şehir hastanelerinin salgınla mücadelede çok önemli bir yer tuttuğunu belirtiyor. Bu konuda sizin gözleminiz nedir?

Türkiye’de kamu-özel ortaklığı (yap-kirala-devret) yöntemi ile inşa edilen şehir hastaneleri, devletin bir özel şirket grubuyla uzun süreli sözleşme ilişkisi kurması esasına dayanan bir yatırım ve hizmet modelidir. Bu modelde hastane, kamu tarafından bedelsiz olarak verilen bir araziye özel şirketler tarafından inşa edilerek devlete uzun süreliğine (25 yıl) kiraya verilmekte, devlet de hem şirketlere kira ödemekte hem de ‘çekirdek hizmet’ dışındaki hizmetleri bu şirketlere devretmektedir. Türkiye’de şehir hastanelerinin başta finansman yöntemi olmak üzere, yer seçimi, hastanelere ulaşım ve erişim sorunları ve sağlık çalışanlarının istihdam ve özlük hakları gibi birçok sorunu bünyesinde barındırdığı bilinmektedir.

Öncelikle şehir hastanelerinin de diğer hastaneler gibi salgınla mücadelede önemli bir yer tuttuğu elbette söylenebilir. Bu çerçevede daha donanımlı olmaları önemli bir avantaj oluştururken, yeni açılan bazı şehir hastanelerinde yaşanan birtakım yönetsel sorunların ise hizmet sunum sürecini önemli oranda aksattığı da bilinmektedir.

Öte yandan şehir hastanelerinin ilave yatak temini bakımından sağlık sistemine önemli bir kapasite artışı getirdiğini söylemek de zordur. Nitekim şehir hastanelerinin yapılmasına "yapılacak hastanedeki yatak sayısı kadar mevcut hastanelerden azaltılması ya da mevcut hastanelerin kapatılması kaydıyla" izin verilmektedir. Bu nedenle yeni hasta yatağı oluşmamaktadır.

Ayrıca Türkiye’deki salgının yayılma hızı henüz hastanelerin kapasitesini zorlayacak bir hacme ulaşmamıştır. Temennimiz ulaşmaması yönündedir. Öte yandan ekonominin büyük ölçüde etkilendiği ve sürecin belirsizliği nedeniyle ne ölçüde etkileneceğinin henüz tam olarak öngörülemediği bir ortamda projelerin kamulaştırılması mutlaka gündeme taşınmalıdır. Bu hedef gerçekleştirilene kadar projelere dönük ödemelerin TL’ye dönüştürülmesi, yüzde 70 doluluk oranında çalıştırılacağı garantisi ile yapılan ödemelerin iptali ise acilen gündeme alınmalıdır.

'SOSYAL POLİTİKALARDAKİ DEĞİŞİM EMEKÇİ/HAREKETİNİN TALEPLERİNE BAĞLI’

-Salgınla birlikte pek çok sistemsel sorun yeniden tartışmaya açıldı. Bundan sonra sosyal politikalarda bir değişim bekliyor musunuz?

Neoliberal ideoloji sosyal politikanın kavramsallaştırılmasından uygulanmasına ve giderek de kurumsallaşmasına kadar olan süreçte etkili oldu. Çalışma ilişkilerinden sosyal güvenliğe, sağlıktan eğitim alanına kadar pek çok dönüşümün bu doğrultuda şekillenmesini sağladı. Emek aleyhine bozulan çalışma ilişkilerine kamusal harcamalardaki kesintiler de eklendiğinde gelir dağılımı bozularak yoksulluk önemli oranda arttı. Ekonomik büyümelerin yoksulluğu önlemeye yetmediği bu ortamda sosyal yardımlar kitlesel yoksulluk karşısında ortak bir araç olarak benimsendi. Bu araç siyasi amaçlar için kullanılmaya da oldukça uygun bir araçtı. Bu nedenle Türkiye’de de sosyal yardımlar AKP hükümetlerinin popülist politikaları, oy kaygıları, siyasi olarak kontrol altında tutma araçları olarak kullanıldı.

Salgın ile birlikte üretimden kopan veya koparılmış olan emeğin finansmanı, diğer bir anlatımla gelir güvencesi sosyal politikanın en önemli gündem maddesidir. Bu kapsamda Türkiye İş Kurumu bünyesinde yer alan ve yararlanma koşullarında kısmi kolaylıklar getirilen kısa çalışma ödeneğinden ve işsizlik sigortası ödeneğinden yararlanma olanakları bulunmaktadır. Ancak sadece kayıtlı çalışanlara belli koşullar altında ve sınırlı bir süre ile sağlanan bu olanaklardan kayıt dışı çalıştığı için yararlanamayanlar ile hali hazırda işsiz ve yoksul olan kişilerin sayısı da azımsanamayacak boyuttadır. Bu kişilerin gelir kayıpları sosyal yardımlar kapsamında gerçekleştirilmektedir. Ücretsiz izne ayrılıp hiçbir gelire hak kazanamayan işçilere yönelik olarak aylık 1.177 TL gelir desteği sağlanması; Ramazan ayı öncesinde temel gıda gereksinimlerini karşılayamayan ihtiyaç sahipleri ile şehit yakını ve gazilere verilmesi için Sosyal Yardımlaşma ve Dayanışma Vakıflarına toplam 176.440.119 lira tutarında ilave kaynak aktarılması; Ekonomik İstikrar Kalkanı Paketinin ilk fazında düzenli yardım alan 2 milyon 111 bin haneye 1000’er TL, ikinci faz kapsamında 2 milyon 300 bin haneye 1.000’er TL, üçüncü fazda ise tespit edilecek diğer ihtiyaç sahibi hanelere 1000’er TL nakdi destek sağlanması; Bakanlık tarafından sürekli olarak sağlanan şartlı nakit desteklerinin miktarlarında artışa gidilmesi; yardım paketlerinin dağıtılması gibi uygulamaların tümü bu kapsamdadır. Salgın döneminde sosyal yardımların artırılması beklenen bir politika değişikliği olmakla birlikte, yaygınlaşan ve kalıcılaşan yapısı ile kamu otoritesinin tek yanlı belirlemesi süreci devam etmiştir.

Salgın sonrasında sosyal politikalarda meydana gelebilecek olası bir değişim ise hiç kuşkusuz emek/işçi hareketinin ve demokratik mücadelenin taleplerine göre şekillenecektir.

-Salgınla mücadelede nasıl bir yöntem izlenmeli, sizin önerileriniz nelerdir?

Salgınla mücadelede izlenecek yolun, çoğu benim de hocalarım olan 15 sosyal bilimcinin sosyal devlet ve kamulaştırma çağrılarını içeren metninde ayrıntılı bir biçimde gösterildiğini düşünüyorum. Kamuoyunda gereken ilgiyi görmediğini düşündüğüm bu çağrıya katılıyor, yeniden dikkatle okunmasını öneriyorum.