Şehir Hastaneleri ve Sağlık Hakkı

Emrah KIRIMLI *

Sakine hanım 68 yaşında ev kadını, okumaz yazmaz, morbid obez. Diyabet, Hipertansiyon, Hiperlipidemi tanıları ile ASM'de takipte. İki yıldır hastalıkları nedeniyle Kardiyoloji ve Göz hekimleri tarafından kontrol edilmesini istiyorum. Hastaneye bir türlü gitmiyor. Hastane randevularını almayı önerdiğimde de kabul etmiyor. En sonunda neden hastaneye gitmediğini söyledi. "Ben hastanede yolumu bulamam". Okuma yazması olmadığı için kaybolacağını düşünüyor.

Leyla Hanım 52 yaşında ev hanımı, eşi vefat etmiş, çocukları İstanbul'un farklı bir ilçesinde. Ağrıları nedeniyle fizik tedavi alması gerekiyor. Hastanede randevu bulamıyor. Randevusuz muayene olmak için geceden hastaneye gidip poliklinik kapısına isim yazdırması gerekiyor.  Ben kadın başıma "gece vakti nasıl gidip isim yazdırayım" diyor.

Gitmeleri gereken hastane aile sağlığı merkezinin bulunduğu sokağa bir kilometre mesafede, yürüyerek 14 dakika sürüyor, kaldırımlar yürümeye çok uygunsuz değil ve büyük bir rakım farkımız yok. Ancak bu iki insan öyküsü sağlık erişimine dair gözden kaçırılmış önemli sorunları işaret ediyor. Ne yazık ki bu sorunları eşitsizliğe en çok maruz kalanlar yaşıyor.

Mahalleden hastalar kapı önünde sohbet ediyor, bizim doktor gelmemiş ya da bende şu hastalık varmış, yürüyüş yapmalıymışım.... Çocuklar koridorda boylarını ölçüyorlar, bir hasta kenarda duran dijital tansiyon aleti ile kan basıncını ölçüyor. Odalarda muayeneler, görüşmeler, aşılar, pansumanlar devam ediyor. Sıradan bir Aile Sağlığı Merkezi günü. Ray Oldenburg’un tarif ettiği ev ve iş/okul dışında kalan insanların etkileşim alanlarını tarif ettiği, demokratik ve toplum yaşamının merkezi olabilecek bir 3. Mekan. Hastane koridoru gibi resmi kurum yapısından bir kaç adım uzakta.  

Mersin Şehir Hastanesi birinci basamak hastalarını nasıl etkileyecek?

Şehir hastaneleri, sağlıkta dönüşüm programı ile 2000’li yılların başından itibaren planlanmaya başlandı ve 2017 yılından itibaren 10 şehir hastanesi sırayla açılmaya başlandı. İlk şehir hastanesi Mersin ilinde açıldı. Bu nedenle bu yazıda Mersin örneği üzerinden açılan hastanenin birinci basamak sağlık hizmetleri üzerindeki etkisini değerlendirmeye çalışacağım. 

Bu değerlendirmeyi de Akman ve Kringos’un birinci basamağın hizmet gücünü değerlendirdiği dört ana başlık çerçevesinde yapacağım:

1. Ulaşılabilirlik ve Süreklilik
2. İnsan Gücü
3. Koordinasyon
4. Kapsamlılık

Bu dört başlık Akman ve Kringos tarafından yürütülen Türkiye’de Birinci Basamağın Gücü çalışmasının ana başlıklarıdır. Ulaşılabilirlik ve Süreklilik başlığında hastaların zaman ve mekân bağlamında sağlık kurumuna erişebilmesi ve sağlık kurumu ile ilişkisinin kesintili olmaması. İnsan Gücü başlığında çalışan sayı ve çeşitliliğini. Koordinasyon başlığında basamaklar arası iletişimi. Son olarak Kapsamlılık başlığında ise birinci basamakta sunulan hizmetlerin toplumun ihtiyaçlarının ne kadarını karşıladığını ve şehir hastanelerinin Mersin örneğinde bu başlıklara etkisini değerlendireceğim.

Ulaşılabilirlik ve Süreklilik

Coğrafi ulaşılabilirlik Leyla Hanım örneğinde de görüldüğü gibi sağlık hizmetlerine erişimin en önemli belirleyenlerinden biri. Şehir hastanelerine yönelik hem eleştiriler hem destekler genel olarak finans modeli üzerinden yapılmakta ve hastaların gündelik pratikteki tecrübelerine dair yansımalar ancak haber sitelerinde kendisine yer bulabilmektedir.

Sağlık kurumlarının hastaların yerleşimlerine uzaklığı ile birçok sağlık göstergesi arasında ters bir ilişki olduğu çalışmalarda gösterilmiş durumda. 

Şehir hastaneleri ya da başlangıçta kullanılan esas adı ile entegre sağlık kampüsleri ise bu bilginin aksine şehir merkezlerine değil, ulaşım araçlarıyla erişilebilen çevre yollarına yakın konumlarda inşa ediliyor. Bu ulaşım tercihi sağlık kurumuna başvuracak hedef kitleyi de işaret ediyor. Araç sahibi olabilecek bir sosyoekonomik düzeyde olmayanlar için şehir hastanelerine ulaşımda adı konulmamış bir bariyer ve ulaşımı beklenen hedef kitle tarifi var. 

Ayrıca tercih edilen büyük ölçekleri onları şehir çeperinde inşa edilmek zorunda bırakıyor. Mersin Şehir hastanesi 1350 yataklı ve 375 bin metrekare, Adana Şehir hastanesi 1550 yataklı ve 550 bin metrekare, planlanan İstanbul ikitelli şehir hastanesi ise 2680 yataklı ve tam 1 milyon metrekare alan üzerinde yerleşiyor. Kıyaslamak için yine Sağlık Bakanlığı tarafından yapılan 600 yataklı Mersin Tarsus Devlet Hastanesi sadece 16 bin metrekare. Yatak sayısı yarıya yakın ama alan 20'de 1'i. Daha az yatak kapasitesine sahip 475 yataklı Yozgat Şehir hastanesi ise 128.112 metrekare alana kurulu. 

Yine Sağlık Bakanlığı tarafından yapılan Mersin Toroslar Sağlıklı Yaşam Merkezi artı 9 birimli aile sağlığı merkezi ve 112 acil istasyonunun inşaat alanı sadece 2000 metrekare. Bu 2000 metrekare 1350 yataklı Mersin Şehir hastanesinde 7 yatağın arsa payına karşılık geliyor Ölçek ve arsa kullanım tercihleri neyi işaret ediyor zamanla göreceğiz. Ancak şehir hastanelerindeki marketler, mağazalar hepsi sağlık dışında ticari bir amaca hizmet ediyor. Aşağıda Adana şehir Hastanesinden bir resim var. Buranın bir AVM olmadığını anlamak çok kolay değil. Buradan erişilebilen videoda durum daha detaylı görülebiliyor:

https://youtu.be/ObQf-Yy6z0U

İnsanların kolay ulaşması hedeflenmiş demek kolay değil ancak bugün için şehir dışında kurulmayı ve orada alan hakimiyeti kurmayı kolaylaştırdığı açık. Şehrin dışında imara açılan büyük alanlar ve çevresinde inşa edilecek yapıların denetimi de bütüncül bir ekonomik modele hizmet ediyor. İnşa edilen şehir hastanelerinin içindeki mağazalar, marketler, alışveriş noktaları, kuaförler inşa faaliyetinin içinde mega hastanelere gelecek çok sayıda kişinin bir ekonomik üretim aracı haline gelmesine de yol açıyor. Yaratılan alanlar ASM kapısında tanıdık yüzlerin karşılaşıp iletişime girdiği 3. alan değil. 

Bu tartışmanın birinci basamakta sağlık hizmeti ile entegrasyonu ayrı bir tartışma. Ancak konu birinci basamak sağlık hizmetlerinin ana ihtiyaç sahibi olan ve eşitsizliklerden en ağır etkilenen toplum kesimlerine geliyor. Bu noktada da yeniden birinci basamak ve sağlık hizmetleri ile konu iç içe geçiyor. Şehir hastanelerinin mekan tercihi ve yaratacağı ikincil ekonomik kazançlar birinci basamak için yoksullaşmış ve kaynaklarını kaybetmiş ikincil zararlar olarak geri dönebiliyor.

Ulaşımı nasıl değerlendirelim? Mersin örneğinde merkezi Valilik binası olarak alırsak özel araç ile 13 kilometrelik yolu açık trafikte 21 dakikada gitmek mümkün. Mersin'in ana meydanı olan Cumhuriyet meydanı merkez olarak alınırsa yine özel araç ile 12 kilometre ve 19 dakika yol gerekiyor. Özel aracı olmayan için toplu taşıma ile daha uzun süreler ve daha çok araç değişikliği gerekecek.

Şehrin dışında devasa binalar mı yoksa sokağınızda yanı başınızda bir aile sağlığı merkezi mi? Bu tartışmaya sağlığın birinci basamak üzerinden demokratikleşip toplumsallaşmasına dair veya 3. mekan aracı olarak kullanılıp kullanılmayacağına dair meselelere yani konunun hayatımızdaki insani özüne henüz giremedik. Tartışma hep maliyetler, ödeme garantileri gibi ekonomik verilerle ilerliyor. Oysa sağlık ihtiyacı ve hasta-(hekim-ebe-hemşire) / hasta-hasta karşılaşmalarının sağaltıcı ve hayatın içinde yer alan kendine has bir nüvesi var. Sağlığı sahiplenmek, sağlığı konuşmak, sağlık hedeflerini tartışmak ve demokratikleştirmek, sağlık hizmetinden beklentiyi belirlemek hep bu karşılaşmaların içinde. Hastane ortamında gerçekleşen anlık karşılaşmalar bizi sayı temelli hedefler peşinden koşturuyor. Bu tartışma henüz yapılmamış ve etkisi değerlendirilmemiş de olsa Mersin ili örneğinde, şehir hastanesi öncesi ve sonrası il geneli sağlık istatistikleri gündelik pratiği ve halkın sağlık kurumu tercihlerini görmemize yardımcı olabilir.

2013'den 2018'e Mersin ilinde sağlık hizmet kullanımı nasıl değişti?

Mersin ilinde şehir hastanesi kurulduğu dönem olan 2013 ve 2018 arasında uzman hekim sayısı Türkiye ortalamasından daha fazla artarken, pratisyen hekim sayısı Türkiye ortalamasından daha az artmış. Oysa aynı dönemde 2. ve 3. basamak poliklinik sayısı Türkiye ortalamasından daha az artarken,1. Basamak poliklinik sayısı Türkiye ortalamasından daha fazla artmış.

Hekimlerin il genelinde çalıştığı kurumların detayı olmasa da pratisyen hekimlerin daha çok 1. basamakta, uzman hekimlerin ise 2. ve 3. basamakta istihdam edildiği aşikardır. Sağlık istatistik verilerindeki değişimi de bu önerme ile değerlendireceğim.

İkinci tabloda görüldüğü üzere 2013'den 2018'e Mersin ilinde birinci basamak poliklinik sayısı Türkiye genelinden daha fazla artış göstermiş ve 2./3. basamak başvuruları ise daha düşük artış göstermiştir.

Bu genel verilerde aile hekimi sayısı daha az artmış olmasına rağmen insanların birinci basamağa yöneldiği ve 2./3. basamağa erişimde azalma olduğu görülmektedir.

Mersin özelinde hastanede çalışan hekim sayısı pratisyen hekim sayısından 3 kat daha fazla artmasına ve iki katını geçmesine rağmen Türkiye genelindeki istatistiklerin tersine birinci basamak poliklinik artış hızı ikinci basamaktan çok daha fazladır. Üstelik bu artış şehir hastaneleri gibi çok övünülen, bakanlığın tüm gücüyle arkasında olduğu bir sisteme rağmen gerçekleşmiştir.

Mersin ilinde birinci basamak poliklinik sayısındaki artış da Türkiye ortalamasının çok üzerinde gerçekleşmiştir. Sağlık Bakanlığı politika belgelerinde belirttiği gibi aile hekimi sayısını arttırarak birinci basamakta koruyucu hizmetlere ayrılan süreyi arttırmayı hedeflenmektedir. Son dönemde bebek ölümlerindeki artış ve kızamık gibi bazı hastalıklarda görülen artışlar koruyucu hizmetlere ayrılan sürenin arttırılması gerektiğine işaret etmektedir. Oysa aile hekimliği çalışanları giderek artan bir poliklinik yükü altına girmektedir. 

Genel sayıların altında kaybolan ise erişim sorununu en çok eşitsizliklere maruz kalanların, yoksulların yaşayacak olacağı gerçeğidir. Büyük sayılar altında kaybolan insanların hayatıdır. Henüz şehir hastaneleri eleştirisinde bu noktaya gelinememiştir.

Ankara şehir hastanesi örneğinde Ankara Numune, Yüksek İhtisas, Atatürk, Zekai Tahir Burak Kadın Sağlığı ve Çocuk, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon, Dışkapı Çocuk Sağlığı Hemotoloji ve Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastaneleri olmak üzere 6 hastane kapatılmıştır. Kapatılan hastaneler Ankara'nın farklı ilçelerinde, çevresinde yer alan onlarca aile sağlığı merkezinden gelen yüz binlerce kişiye hizmet vermekteydi. Mersin örneğindeki hasta sayı değişiminin Ankara’da da gerçekleşmesi olasıdır.

İnsan Gücü

Yukarıda Mersin ili özelinde özetlenen rakamlar şehir hastaneleri kuruluş süreci ile birinci basamak hekim sayısının artışında da Türkiye ortalaması altında artış olduğunu göstermektedir. Sadece Mersin ili değil. Türkiye genelinde de sağlıkta dönüşümün aile hekimliğinden daha çok şehir hastanelerine döndüğü 2013 yılından sonra Türkiye’de birinci basamak sağlık çalışanı oranına baktığımızda da insani kaynağın birinci basamaktan esirgendiği açıkça görülecektir.

2013 yılından 2017’ye geldiğimizde artan 13 bin hekimden 1700’ü, 30 bin hemşireden 50’si (yazı ile elli), 18 bin diğer sağlık personelinden ise 200’ü aile hekimliğinde artış rakamı olarak gerçekleşmiştir. Sadece ebe istihdamında sayı artmasa da birinci basamağa geçiş artmıştır (Toplamda 300 ebe artışı olmasına rağmen birinci basamakta 1400 yeni ebe istihdam edilmiştir).

Ebeler hariç birinci basamakta tüm branşlarına göre sağlık çalışanı oranı azalmış ve toplamda da birinci basamakta istihdam edilen insan gücü oranı azalmıştır. Henüz şehir hastaneleri kuruluş sürecindeyken yasal altyapı oluşturulmuş halk sağlığı ve kamu hastaneleri kurumları tek çatı altında birleştirilerek birinci basamak insan gücü kaynağını oluşturan halk sağlığı kurumu çalışanları düzenli olarak hastanelere yönlendirilmiş, hastanelerden birinci basamağa geçiş ise engellenmiştir. Mersin örneği genelde de geçerli olursa; şehir hastaneleri açıldıkça birinci basamakta insan gücü kaybı da artacaktır.

Koordinasyon

Ülkemizde bir sevk zinciri uygulaması yoktur. Ancak şehrin merkezinde ykurulmuş olan hastanelerle komşuluk vasıtası ile ASM-Hastane arasında informal bir iletişim süregelmektedir. Yine aile sağlığı merkezi çalışanları yakınlarında yer alan hastane çalışanları ile kişisel iletişim içinde olabilmekte ve bu sayede hastaların sorunlarının giderilmesinde coğrafi yakınlığın sağladığı imkan şehir hastaneleri süreci ile kaçınılmaz olarak sekteye uğramaktadır.

Kapsamlılık

Birinci Basamak hizmetlerinin kapsamlılığını belirleyen, dört temel alan şunlardır: 1) tüm akut sağlık sorunları için ilk temas noktası olarak hizmet verilmesi; 2) küçük cerrahi veya tetkik amaçlı girişimler gibi işlemlerin ne ölçüde yapılabildiği; 3) akut veya kronik sorunları olan bireylerde hastalık yönetimi; 4) koruyucu sağlık hizmetleri ve sağlık eğitiminin ne ölçüde verilebildiği. Bu değerlendirme başlıklarında ülkemizde kapsamlı bir birinci basamak sunumunun sağlanabildiğini söylemek mümkün değildir. Ancak şehir hastaneleri süreci ile az olmayan sayıda hastanın birinci basamağa daha fazla ve daha çeşitli sorunlarla başvurusu olacaktır. Bu birinci basamak ekibinin desteklenmesi ile bir fırsat penceresine dönüştürülebilir. Ancak güncel sağlık politikalarının bu yönde olmadığı açıktır. İktidarlar değişse bile sağlıkta hastane temelli bakış devam ettiği sürece bu pencereden birinci basamağa yüklenecek hastalar aile hekimliği çalışanlarında daha fazla tükenme ve toplumda daha az birinci basamak hizmeti olarak gerçekleşecektir.

Dünyada birinci basamağın kapsamlı hizmet modellerinin incelendiği ve başarılı modellerin değerlendirildiği çalışmalarda ne yazık ki karşımıza şu sorun çıkmaktadır. Sağlık ortamında hastane yatağı sayısı artışı birinci basmağa yapılan tüm yatırımları ve tüm yapısal çözümleri bozan bir etki yaratmaktadır. Şehir hastaneleri sözleşme modeli açılacak şehir hastanesi ile var olan hastanelerin kapatılıp yatak sayısının aynı kalmasını öngörmektedir. Bu açıdan da şehir hastaneleri modeli birinci basamak için bir fırsat penceresi sunmaktadır. Ancak Türkiye sağlık istatistiklerinde zamanla hastane yatak doluluk oranları ve yatak sayılarının arttığı görülmektedir. Mersin ilinde Türkiye ortalaması üzerinde ve %80 doluluk oranına ulaşmış olan şehir hastanesinin yatak sayısında da artışı görülmesi olasıdır. Salgın sürecinde Başakşehir şehir hastanesi hızlıca açılmış ancak diğer kamu hastaneleri bu süreçte kapatılmamıştır. Bu durum salgın yönetimi için makul olsa da hastane yatak sayısında artış ve birinci basamağın zayıflamasını da beraberinde getirmiştir.

Sonuç

Şehir hastanelerine yönelik eleştirilerin ana ekseni ekonomik alandadır. Tartışma finansman modeli ve yönetim modeli üzerinden yapılmakta ve temel sorun maliyet ve işletme modeli gibi tarif edilmektedir. Daha az olmakla birlikte büyük olma fetişizmi ile ortaya çıkan yapının hizmet alanlar ve hizmet sunanlar için sorun yaratacağı konusu gündeme gelmektedir. Hizmet ile ilgili asıl tartışma ise yine finansman modeli üzerinden hizmet alım uygulamaları ve doluluk oran hesapları üzerinden yapılmaktadır. Sağlık hizmet sunum modeli, kim için, nerede, ne yollarla, nasıl bir hizmet planı ile yapılmalıdır tartışması geri plandadır. Oysa inşa edilen kurumların asıl çerçevesini bu tartışma belirler. Sağlık bakanlığı giderek daha fazla kaynağı şehir hastanelerine ayırmaktadır. Binalar yapmakta, sözleşme akitleri yerli yerinde durmaktadır. İngiltere örneğinde olduğu gibi modelden vazgeçilse dahi kurumlar ve sözleşmelerin getirdiği sorumluluklar sürmektedir. Yapanlar da eleştirenler de hastaneleri çokça üretim aracı olarak ifade etmektedir. Yapılan eleştirilerde sağlık üzerine tartışmaların sönüklüğü de göz önüne alındığında, iktidarlar değişse bile bu hastanelerin çalışmaya devam edeceği ve hastane modelli bakışın korunacağı gerçeği karşımızda durmaktadır.

Şehir hastaneleri gerçeğinin hastaları ve sağlık hizmet modelini nasıl etkileyeceği konusunda yeterli tartışma yoktur. Hastaneler biyomedikal tıp modelinin ana bileşenleridir ve bu model ister kapitalist neoliberal, ister sosyalist toplumcu ekonomik model ile uygulansınlar biyomedikal modelin yeniden üretilmesine destek olurlar. Oysa günümüzde görüyoruz ki biyomedikal model sağlık konusunu geride bırakmaktadır. Sağlığı önceleyen, toplumun içinde yer aldığı, katılımcılığa açık doğası gereği 3. mekân olabilecek ve toplumu dönüştürebilecek birinci basamak sağlık kuruluşları; şehir hastanelerinin dayattığı iş yükü ve kapasite kaybı altında ezilmekten kurtulamayacaklardır. Oysa bu alan toplumun sağlığı ve dahası esenliği için elimizdeki en güçlü anahtardır. Bizleri biyomedikal modelin dışında esenlik, mutluluk, yaşamdan haz alma gibi daha insani sağlık bilgisine ulaştırabilecek bireyin sesini duyan toplumsal kuruluşlardır. Sağlık ve kurumlarının tartışması bu yönden devam ettirilmelidir.

Hastane ya da toplum? Birinci basamağa ait resimler hijyenik hastane odası karşısında sağlık için uygunsuz görülebilir. İlk bakış bize bunu gösterecektir ancak bu bakış biyomedikal tıbbın ve neoliberalizmin sağladığı bilginin bize söylediğidir. Şehir hastanelerinin bize sağlık sunup sunmayacağı ve bu resimlerden sunulan toplum içindeki hizmetin sağlık üzerine etkileri daha fazla tartışılmalıdır.

*Birinci Basamak sağlık Çalışanları Birlik ve Dayanışma Sendikası 1. Şube Başkanı, Ümraniye Merkez ASM, [email protected]