Yoğun bakım doktoru: 1-2 milyon kadar 'hayalet vaka' var

Rıfat DOĞAN

ARTI GERÇEK- Tıp fakültesinde çalışan yoğun bakım doktoru yaratılan rehavete dikkat çekerek "Cumhurbaşkanı’nın ‘çifte bayram yapacağız" sözlerinin de bir baskı yarattığını düşünüyorum. Şimdi bu sözler dolayısıyla 3 haftaya ne olursa olsun bu salgın bitecek gibi bir hava hakim’ ifadelerini kullanıyor. Tüm dünyada olduğu Türkiye’yi de etkisi altına alan koronavirüs (COVİD-19) pandemisi tüm boyutlarıyla tartışılmaya devam ediyor. Özellikle ülkemizde en çok tartışma konusu olan başlık COVİD-19’un tanısında kullanılan testler. "Ne kadar güvenilir sonuç veriyorlar? "Sağlık Bakanı’nın açıkladığı veriler içinde testi negatif çıkan hastalar var mı?" "COVİD-19 ölüm kayıtları nasıl işleniyor" gibi sorular sıkça gündeme geliyor.

Öte yandan başka bir tartışma konusu da normalleşme süreciyle ilgili. Cumhurbaşkanı Erdoğan’ın "çifte bayram yapacağız" açıklamasıyla birlikte 11 Mayıs’ta açılması planlanan AVM’ler, berberler ve kuaför salonları… Bu sürecin doğuracağı riskler neler? Normalleşme adımları için doğru zaman mı? Bu soruları İstanbul’da bir üniversite hastanesinin tıp fakültesinde çalışan yoğun bakım doktoru ile konuştuk. Güvenlik gerekçesiyle ismini veremediğimiz doktor Artı Gerçek’e hastanedeki son durumu, yapılan testleri, normalleşme sürecini ve "hayalet vaka" olarak tanımladığı buz dağının görünmeyen kısmını anlattı.

İşte o yanıtlar:

‘BİR REHAVET DURUMU VAR’

Başladığı günden bugüne salgın nasıl bir seyir izledi?

Salgın başladığında belirsiz bir durum vardı ve giderek tablo kötüleşiyordu. Nisan sonuna doğru hasta sayımız azaldı fakat şu an kendi çalıştığım birim için konuşacak olursam dengede gidiyor gibi görünüyor. Genel olarak halkın gözünde bir rehavet var. Bu hastalara da sirayet etmiş durumda. Diğer hastalıklar nedeniyle hastaneye başvurular yükselmeye başladı. Açıkçası bu biraz "kontrol altına aldık" açıklamalarıyla teşvik ediliyor. Yine de her şeye rağmen iki hafta önceye göre yoğun bakımda 35-40 hasta vardı şu anda 20 hasta var.

‘MARMARAY’DA OTURACAK YER BULAMADIM, TEHLİKELİ BİR DURUM’

Bu rehavet hali neyden kaynaklanıyor? Hükümetin ve sağlık bakanlığının açıklamaları mı buna yol
açıyor?

Evet. Bu rehavet kesinlikle çok tehlikeli bir durum. Bugün işe giderken Marmaray’da oturacak bir yer bulamadım. Yollarda hem araç hem yaya trafiği arttı. Marketler artık daha kalabalık. Küçük bir markette bile içeride 30 kişi vardı.

‘REHAVETİN İKİNCİ BİR DALGA YARATMA RİSKİ VAR’

Bu bahsettiğiniz durumun yani rehavetin ikinci bir dalga yaratma riski var mı?

Tabi ki var ve bu riski artırır. Şöyle: Hızlı ivmelenme dönemini bitirdik. Vaka sayımız azalıyor mu? Bunu bilemiyoruz. Çünkü bir şeffaflık sorunu var. Aktif vaka sayısı azalmasını Sağlık Bakanı salgın bitmişçesine anlatıyor. Cumhurbaşkanı’nın "çifte bayram yapacağız" sözlerinin de bir baskı yarattığını düşünüyorum. Şimdi bu sözler dolayısıyla 3 haftaya ne olursa olsun bu salgın bitecek gibi bir hava hakim. Ama öyle olmayacak, böyle düşünülmemeli. Biz bu tedbiri elden bırakırsak her şey başa dönebilir.

‘COVİD-19 TANI KRİTERLERİ HALEN NET KONMUŞ DEĞİL BİR HASTALIK DEĞİL’

Aktif vaka ve ölüm sayıları çok konuşuldu. İstanbul’da 2020’deki ölümlerin diğer yıllara göre Mart- Nisan aylarında daha yüksek olması tartışıldı. DSÖ’nün önerdiği kod kullanılmadığı için TTB’nin eleştirileri var. Sizce bunlar vaka sayısını az göstermenin bir aracı mı?

Öncelikle, Dünya Sağlık Örgütü’nün (DSÖ) kullanılmasını istediği kodlardan bahsedelim. Testi pozitif olan Covid-19 kaynaklı ölümler için U07.1, testi negatif olan Covid-19 kaynaklı ölümler için de U07.2 kodlarını öneriliyor. Türkiye’de biz testi pozitif gelen hastalar için U07.3’ü kullanıyoruz. Sonuçta testi pozitif olanların bildirimi yapılıyor ve istatistiği tutuluyor. Burada asıl mesele testi negatif çıkan hastaları bildirimi. Bakanlık, kodlarla ilgili yaptığı açıklamanın sonundaki notla bize aslında diyor ki, "testi negatif olan koronavirüs enfekte hastalar vardır, ben size bunun için U06.0 diye bir kod veriyorum, ama bu kodu şimdilik kullanmayın." Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) bu ikinci kodu Mart’ın ikinci yarısında duyurdu.

COVİD19, olası COVİD-19 ve PCR testi yapılamamış COVİD-19 veya PCR testi inandırıcı olmayan COVİD-19 tanıları için kullanılmasını söyledi.

Yani bakanın dediği gibi sadece PCR yapılamayan ülkelerde kullanılsın diye değil. PCR testi aslında pozitif prediktif değeri yüksek bir test. Yani test pozitif çıkarsa diyoruz ki, "hasta yüzde 99 Covid-19". Ama test negatif çıkarsa, negatif prediktif değeri düşük olduğu için, "hasta kesinlikle Covid-19 değildir" diyemiyoruz. PCR testinin böyle bir yanıltıcı yanı var. O zaman niye bu testi yapıyoruz diye soracaksınız? Dediğim gibi negatif değil, pozitif prediktif değeri nedeniyle kullanıyoruz. Bu test pozitif çıkmışsa çok daha rahat hareket ediyoruz. Rahat derken kesin olarak hareket ediyoruz. Covid19, tanı kriterleri halen net konmuş bir hastalık değil.

‘EKONOMİK GEREKÇELERLE DSÖ KODUNU KULLANMAMAKTA ISRAR EDİYORUZ’

DSÖ kodunu neden kullanmıyoruz?

DSÖ, PCR testinin duyarlılığının düşük olması ve bazı ülkelerde istatistiğe dahil olmak için standardizasyonun bulunmaması nedeniyle ikinci bir kodu Mart’ın ikinci yarısında duyurdu. Birçok ülke DSÖ’nün önerdiği bu kodu kullanmadı, Türkiye de bunlardan biri. Gerek istatistiki, gerek ekonomik gerekçelerle. Ama şimdi İngiltere, Almanya, Avusturya gibi ülkeler ve ABD’nin New York eyaleti bu kodu kullanıyor. İspanya, İtalya ve Çin bu kodların girişini geçmişe yönelik yapıyor. Bizim Sağlık Bakanlığımız bu kodu kullanıma sokmuyor. Ama biz biliyoruz ki bu kodun kullanıma girmesiyle birçok ülkede istatistikler değişiyor, ülkelerin yaptığı araştırmalarda bu görülüyor. PCR testinin pozitif saptadığı Covid-19 hastalarının oranı %30 ile %70 arasında değişiyor. Yüzde 50 dersek bu orana, testi pozitif gelen kadar testin negatif sonuçlandığı vaka var. Ekonomik gerekçelerle bu durumda ısrar edildiğini düşünüyorum. Cumhurbaşkanı da "çifte bayram yapacağız" demişken, vaka sayısı birden 100 bin artarsa bayram değil başka şeyler konuşuyor oluruz.

‘MEVCUT VAKALARIN YÜZDE 50’Sİ İLE YÜZDE 100’Ü ARASINDA BİR DEĞER DAHA İLAVE EDİLEBİLİR’

Şu an açıklanan vaka ve ölüm sayıları ortada. Siz ise şeffaflık sorunu var diyorsunuz. Bir doktor olarak gerçek vaka sayısı dediğiniz verileri öğrenmek ya da hesaplamak mümkün mü?

Yüzde 50’si ile yüze 100’ü arasında daha fazla olduğunu tahmin ediyoruz. Yani mevcut vakaların yüzde 50’si ile yüzde 100’ü arasında bir değer ilave edilebilir. Bu yüzde 100’ünden daha fazla da olabilir ama bu bizim tahmin ettiğimiz değer.

‘BU TABLODAN BİR AN ÖNCE KURTULMAK İSTİYORLAR’

Ekonomik gerekçelerden söz ettiniz, bundan kastınız nedir?

Düşünün daha henüz vaka sayımız 20 bin iken DSÖ yeni bir kod ortaya atıyor. Vaka sayısı bir anda 50 bine çıkabilecek hale geliyor. O zaman tam karantinayı tartışmak gerekir. Fabrikalar açık kalmamalı, kamu kurumları kapatılmalı vs. Bunu yapmak gerekir çünkü bu yönde bir baskı olur gerek bilim kurulundan gerek kamuoyundan. Bir de salgının başından beri bu iş ekonomik olarak külfet halini almaya başladı. İşte doların yükseliyor, ithalat-ihracat sayıları ve üretim giderek azalıyor. Ülkenin ekonomik olarak iyi durumda olmadığını biliyoruz. Bunu Cumhurbaşkanı’nın "biz bize yeteriz" sloganıyla başlattığı kampanyadan anlamak mümkün. Dolayısıyla bu tablodan bir an önce kurtulmak durumu tersine çevirmek istiyor. Bunu yapabilmenin önündeki en büyük engel ise vaka sayısının artması. Azalıyor değil de artıyor dersen bu ekonomideki kötüye gidiş nedeniyle tereddütler daha da artmaya başlar.

‘BİR YILDAN ÖNCE NORMALLEŞME ASLA MÜMKÜN DEĞİL’

Normalleşme sürecine bayramdan sonra geçileceği söyleniyor. Size göre normalleşme için bir zaman dilimi var mı? Ne zaman geçebiliriz? Normalleşmeden ne anlamalıyız?

Önce normalin ne olduğuna karar vermek gerekiyor. Eskiye dönüş asla mümkün değil. En az bir yıl için konuşayım, bu asla mümkün değil. Eskiye dönüş dememek lazım buna yeni normalimiz demek lazım. Salgınla birlikte yaşamı insanlar biraz daha öğrenmeli. Hiçbir zaman tedbirler gevşetilmemeli gibi bir tabloya da işaret etmiyoruz. Eğer yöneticiler ilk görülen yeni vaka azalmasında "hadi normalleşme sürecine giriyoruz" derse bu politik bir tutum olur.

Sağlıklı bir tutum olmaz. Ne zaman sağlıklı olur? Eğer aktif vaka sayısı yükselen ivmelerle azalıyorsa, örneğin bugün bin yarın iki bin azalıyorsa yani artarak azalıyorsa kontrollü bir şekilde ve sıkı kurallar koyarak gevşeme yapılabilir. Böylelikle yeni bir salgın normali yaratarak bu işi yapabiliriz. Sokağa çıkma yasağını devam etmeli. Bence daha uzun süreli sokağa
çıkma yasakları olmalı. O zaman daha erken kontrol etme şansımız olurdu. Örneğin bir süredir vakanın  görülmediği illerden başlayarak kademe kademe sokağa çıkma yasağını kaldırabiliriz. Şimdi vakaların yüzde 60’ı İstanbul’da. İstanbul için gevşeme söz konusu olmamalı. Bir de bunlar tespit edebildiklerimiz.

‘VAR OLAN VAKA SAYISINI 6 YA DA 10 İLE ÇARPIN 1-2 MİLYON HAYALET VAKA VAR’

Nasıl yani?

Bu konuda yayınlanmış yayınlar "Tespit edilebilen vaka sayısının 6 ile 10 katı kadar tespit edilememiş
vaka vardır" diyor. Örneğin bizim en son vaka sayımız 100 bin diyelim. Buna ilave olarak bir bu kadar da
testi negatif gelen Covid-19 hastaları da var. Yani 200 bin tespit edebildiğimiz vaka var. Bunu 6 ya da 10
ile çarpar isek 1-2 milyon hayalet vaka eder. Eğer bu 1-2 milyon vakanın ciddi bir bölümünü yaygın test
uygulayarak tespit ve tedavi etmeden normalleşme sürecine girersek temas tekrar artar, yeni dalga
ihtimali söz konusu olur.

‘HASTA İLE İLGİLİ BÜTÜN BİLGİLERİN OLDUĞU HSYS’DEKİ VERİLER TÜİK’E İŞLENMİYOR’

Testi negatif çıkmış hastaların ölümleri COVİD-19 olarak kayda geçirilmediğini biliyoruz. Ölüm kaydını girdiğiniz sistem nasıl çalışıyor? Bunu biraz anlatır mısınız?

Uzun süredir kullandığımız Ölüm Bildirim Sistemi (ÖBS) diye bir sistem var. Bir hastanın kliniği, temas öyküsü, tomografi sonucu vs. Covid-19 ile uyumlu fakat PCR testi negatif gelebilir. Özellikle hastalığın erken evresinde ve geç evrelerinde PCR testinin güvenilirliği iyice azalıyor. Testi negatif gelen ama bütün işaretler COVİD-19’u gösteren hasta için hekim ÖBS üzerinden yaptığı bildirimde ölüm tanısına "COVİD19" yazarsa test sonucu negatif geldiği için "tanının güncellenmesi gerekmektedir" diye bildirimi yapan hekime uyarı geliyor. Daha sonra hekim mecburen başka tanılar giriyor. ÖBS dışında bir sistem daha var, adı Halk Sağlığı Yönetim Sistemi (HSYS). HSYS’de bütün hastaların veriler, durum değişiklikleri, test sonuçları bakanlığa bildiriliyor. Testi negatif ama Covid düşündüğümüz hastalar için de bildirimde bulunuyoruz.

HSYS üzerinden bakanlık bu bildirime itiraz etmiyor çünkü HSYS verileri TÜİK’e bildirilmiyor. Ama ÖBS verileri TÜİK’e bildiriliyor. Her akşam açıklanan verileri TÜİK’ten almıyoruz, bakandan alıyoruz ama ileride TÜİK de bunları bakanın açıkladığı gibi verecek. Yani sadece ÖBS’deki verileri verecek. Ama biz HSYS denilen sistem üzerinden bütün testleri, pozitif ya da negatif vakaları, bütün şüphelileri, bütün temaslıları hiçbir şikayeti olmasın testi, tomografisi negatif olsun, sonuç olarak COVİD-19 olsun olmasın yani örnek veriyorum sizinle aynı bardaktan su içmiş bir kişiyi bile günlük olarak bildiriyoruz. En detaylı veriler bakanlıkta var ancak bakanlık açıklamıyor.

Sonuç olarak sistemin istediği gibi ölüm bildirimi yapılmaz ise "testi negatif geldiği için tanı kodu değiştirilmeli" şeklinde bir uyarı geliyor ve en sonunda biz de ölüm nedeni olarak viral pnömoni (zatürre) olarak girmek zorunda kalıyoruz. Bakanlık bize DSÖ’nün açıkladığı ikinci kodu kullandırtmadığı için oluyor bunlar.

‘HSYS ÜZERİNDEN BİLDİRDİĞİMİZ VERİLER AÇIKLANMADIĞI İÇİN HASTANE İSTATİSTİKLERİNİ GÖREMİYORUZ’

İlk sokağa çıkma yasağının uygulandığı 10 Nisan gecesi yaşananların etkileri neler oldu? Vaka sayılarına yansıdı mı? 

Ben sadece kendi hastanem için konuşabilirim. Açıklanan toplam sayılar üzerinden çok yorum yapmayacağım. Ama 10 Nisan’dan sonra düşük bir artış yaşandı. Özellikle o tarihten bir hafta kadar sonra. Türkiye pik noktasını gördü mü? Ya da ne zaman görecek?

Bizim HSYS üzerinden bildirdiğimiz bütün veriler açıklanmadığı için Türkiye geneli hastane istatistiklerini bilmiyoruz. Benim çalıştığım hastanede belki test sonucu negatif çıkan COVİD-19 hasta oranı yüzde 50, belki diğer hastanelerde daha yüksek veya düşük. Bu verileri bilmiyorum. Bizim yoğun bakımımızda şu an 21 hasta var, 11’inin testi negatif ama sonuç olarak bunlar COVİD-19 hastası.

‘FİLASYON SİSTEMİNDEKİ BİLGİLERİ GÖREMİYORUZ’

Salgın sağlık sisteminin bir testi de oldu. Hazırlıklı mıydık, altyapımız yeterli çıktı mı? Özelleştirmenin sonuçlarını yaşadık mı?

Yaşadık. Birincisi biz koruyucu sağlık hizmetinde sınıfta kaldık. Bir basamaklandırma olmadığı için sınıfta kaldık. Şu an bir başarı veya başarısızlık hikayesi yazılacaksa bu tamamen ikinci ve üçüncü basamak tedavi edici sağlık hizmetine yazılmalı. Biz koruyucu kısmını atlamışız. Bakan birinci basamak sağlık hizmetine dahil olan filyasyon uygulamasında başarılı olduk dedi ancak onun verilerini de göremiyoruz. Kaç kişi kaç kişiye temas etmiş? Bunların ne kadarına test yapılmış bilmiyoruz. Testlerin ne kadarı pozitif ne kadarı negatif çıkıyor bunlar hakkında bilgimiz yok. Bunlar zaten normalde birinci basamak sağlık hizmetinde olması gerekenler. Bir diğer husus ise sağlıkta dönüşüm programı.

Özelleştirmenin bir sonucu olarak ortaya çıkan özel hastaneler halen salgın sürecinin bir parçası haline gelmiş değil. Belki birkaç yer bu sürece dahil oldu ama genel olarak normal işleyişlerine devam ettiler. Hastanelerde kırmızı, yeşil ve
sarı alan uygulamaları olur. Eğer bir hasta kırmızı alan hastası değilse yani durumu çok kritik veya acil değilse, 24 saat içinde ölmeyecekse, felç değilse, kalp krizi geçirmemiş ya da trafik kazası yaşamamışsa acil bölümüne gittiğinde sarı veya yeşil alan olarak değerlendirilecek.

‘ÖZEL HASTANELER SGK’DAN PARA ALMAK İÇİN COVİD’Lİ HASTA ALMAYA BAŞLADI’

COVİD-19 şüphesiyle hastaneye gidenlerden de mi?

COVİD-19’un semptomları neler: Ateş, öksürük, boğaz ağrısı, kas ağrısı. Bunlar normalde ağır kabul edilebilecek durumlar mı? Hayır. Özel hastane "bunlar acil değil, sen gel ben sana testini yapayım, bin, iki bin veya üç bin TL, artık ücretlendirmesi ne kadarsa paranı alayım, testin pozitif çıkarsa paranı geri veririm" diyor. Bir süre önce Sağlık Bakanlığı yeniden bir genelge yayımladı ve "pandemi süresince COVİD-19 şüphesiyle gelen hastalardan fark ücreti SGK kapsamındadır" dedi. Bunu da bakanın hastanesi gibi büyük hastaneler şöyle kullandı: Tamam o zaman bakanlık ve SGK ile bu işi çözelim. Bütün hastaları bize getirin. Bazı özel hastaneler bu nedenle çok fazla COVİD-19 hastası alıyor. Çünkü SGK’dan parasını alıyor. Böyle bir uygulama da var. Ben dün bir özel hastaneye gittim. Ateşim, öksürüğüm var, test yapın desem bin TL verecektim. Her ateşi olan COVİD-19 olmadığı gibi, COVİD-19 olsa bile testi negatif çıkan
hastalar var.

‘CİDDİ BİR STRESİN ALTINDAYDIK’

Sağlık Bakanı 7 bin sağlık çalışanın enfekte olduğunu söyledi. Çok yoğun çalışıyorsunuz, büyük bir çaba var. Sizin sağlığınız ruh haliniz ve psikolojiniz nasıl bu süreçte sağlık çalışanları olarak?

İlk hastanın geldiği günlerde en büyük sıkıntımız malzeme sıkıntısıydı. Özellikle ilk bir hafta ciddi bir malzeme sıkıntımız vardı. Çok zor buluyorduk. 5 kişi çalışıyorsa 2 kişiye bulabiliyorduk diğer 3 kişiyi içeriye sokmuyorduk. Hem işgücü kaybı oluyordu hem de hasta sayısı artıyordu. İlk haftalar benim yoğun bakımda birlikte çalıştığım üç arkadaş enfekte oldu. Toplamda bizim hastanemizde 77 sağlık çalışanı enfekte oldu. İnsanları malzeme eksiği olduğuna inandırmaya çalıştık, bağışlar toplandı.

Bakanlık olaya geç müdahale etti ancak sonunda etti ve 1 aydır malzeme eksikliğimiz yok. Martın sonundan nisanın ortasına kadar hasta sayımız çok arttı, çok fazla hastaya çok az eğitimli doktor bakıyordu. Artık dışarıdan başka servislerin hemşirelerini, personelini çağırıyorduk ancak onlar bu işi bilmiyordu. Bizim 12 kişilik yoğun bakım düzenimiz vardı, ameliyathaneyi yoğun bakım haline getirdik. 12 kişilik yoğun bakım oldu 40 kişilik yoğun bakım servisi. Hal böyle olunca iş yükümüz arttı. Nöbetlerde neredeyse yetişemiyorduk. Yoruluyorduk ancak işler bitmiyordu. Sürekli artmaya devam ediyordu. Deyim yerindeyse bitmeyen iş yapmışlardı. Sürekli uğraşıyorduk. İki üç hastanın aynı anda kalbinin durduğu oluyordu. Aynı anda birden fazla hastayı yatırdığımız oluyordu. Ciddi bir stresin altındaydık. Şimdi de 20 yoğun bakım hastasına bakmak kolay değil ama biraz daha hafiflemiş durumda iş yükümüz.